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最新解读丨2019 ASCCP风险管理共识指南的更新

2020年4月,美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)正式发布了“The ASCCP Risk Based Management Consensus Guidelines”(ASCCP基于风险的管理指南)。3年多时间过去,ASCCP针对指南部分内容进行了勘误和更新,本文总结了截至2023年9月对2019年指南的所有更新,具体更新总结如下。

1、批准《2021年筛查和管理艾滋病毒阳性或免疫抑制患者的机会性感染指南》

2019年的ASCCP指南批准了2018年的“成人和青少年艾滋病毒机会性感染的预防和治疗指南”,该指南随后于2021年更新。更新的机会性感染指南建议从21岁开始进行宫颈癌筛查,这与以前的指南建议在性行为开始1年后开始进行筛查有所不同。

2、指南明确了可对CIN2观察患者单独进行HPV检测

建议声明已更新,以澄清对于CIN2观察的患者,单独HPV检测和联合筛查都是可接受的。对于组织学诊断为HSIL的患者(CIN2),如果对治疗影响未来妊娠的担忧超过对癌症的担忧,只要鳞柱交界处完全可见,且宫颈内取样未发现CIN2+或未分级的CIN,则可以接受观察或治疗。如果组织学上的HSIL不能被界定为CIN2,则首选治疗,但可以接受观察。对于25岁或以上的患者,观察包括间隔6个月的阴道镜检查和HPV检测,最长达2年;在监测期间,如果所有评估显示低于组织学CIN2,且联合筛查结果低于ASC-H或连续两次单独HPV检测阴性,后续监测应在第二次评估后1年进行,并使用基于HPV的检测。如果连续3年监测结果为阴性,则进行长期监测。如果CIN 2持续存在2年,建议进行治疗。图8已更新以反映此更改。

ASCCP风险管理共识指南

3、指南修改了结果不满意的细胞学重复检查时间间隔,无需等待2个月,应尽快重复细胞学检查

原指南建议,细胞学结果不满意时,建议等待2-4个月重复细胞学检测,此次声明已更新,没有必要在重复细胞学检查前等待2个月。对于细胞学结果不满意,无、未知或HPV检测结果阴性的患者,建议尽快且不迟于4个月重复基于年龄的筛查(细胞学,联合筛查或HPV初筛)。该建议经过了几次指南迭代,但证据审查支持修改2个月的等待期。2005年的一篇开创性文章专门解决了这个问题,并发现短间隔重复导致细胞减少的担忧并不成立。在该研究中,763名女性细胞学取样间隔为8~30天,2317名女性31至60天,1090名女性61至90天,491名女性91至120天,394名女性121至184天。研究发现,对不满意的细胞学结果重复取样检测,ASC-US和HSIL在Pap间期组之间没有差异。最重要的是,8至30天的间隔组样品的近似细胞数量略好;此外,与≤CIN3相比,癌症患者细胞学不满意结果的发生率更高。在癌症存在的情况下,等待重复一次不满意的细胞学检查,可能会导致伤害,特别是如果没有对有症状的患者进行其他推荐检查。因此,对2019年的建议进行了更新。

4、2019年指南中没有提到的患者情况的处理方案 

(1)25岁及以上接受细胞学筛查的患者:对于25岁及以上单独接受细胞学筛查的患者,应遵循2012年ASCCP指南,对于≥LSIL细胞学结果,推荐阴道镜检查。

(2)推荐阴道镜检查但未完成的患者管理方案:推荐但未完成阴道镜检查的病例中,如果先前结果为细胞学高级别病变[ASC-H、AGC、≥HSIL],则建议进行阴道镜检查。如果先前的细胞学结果不是高级别病变,并且患者进行了重复HPV检测或联合筛查而不是阴道镜检查,如果重复检查的结果显示第二次HPV阳性和/或持续的细胞学异常(≥ASC-US),建议进行阴道镜检查;如果重复检测的结果为HPV阴性或联合筛查阴性,1年内重复HPV检测或联合筛查是可接受的。

5、对2019年指南中的图7进行了修订

在CIN2+治疗后,建议在6个月、18个月和30个月进行3次HPV检测阴性或联合筛查阴性,患者才能恢复3年的检测间隔。2019年指南的风险估计表明,在组织学HSIL/CIN2-3切除治疗后,需要每1年连续进行三次HPV检测或联合筛查阴性,以确定风险足够低的患者,可以安全返回3年的检测间隔。2019年指南建议在切除手术后6个月进行第一次检查。图7错误地推荐了在6个月时进行HPV检测或联合筛查,随后连续3年进行HPV检测或联合筛查(总共4次连续阴性检测)。本次对图7进行了修正,澄清在治疗后的6个月、18个月、30个月总共需要3次基于HPV的阴性检测,以恢复到3年的检测间隔。并对随访数字还进行了修改,以明确随访应间隔3年,至少随访25年,并且持续到65岁,只要患者健康状况良好,就可以继续随访。

6、对2019年指南图2的图例进行了修订,明确了出现轻度筛查异常结果,而阴道镜检查未发现高级别病变后的处理算法

为了清晰起见,此处重复了图中的图例:该图展示了如何根据风险估计来管理常见轻度异常筛查结果的患者(HPV阳性,ASC-US),最初的筛查结果会导致阴道镜检查(即刻风险4.45%)。如果阴道镜检查显示<CIN2,5年风险为2.9%(1年随访)。在为期1年的回访中,第二次HPV阳性、ASC-US的即刻风险为3.1%。请注意,如果阴道镜检查是任何轻度异常结果(即<ASC-H),则建议进行类似的处理。如果第二次阴道镜检查后的HPV检测结果为阴性,建议3年后复诊。如第二次阴道镜后复查检查结果是HPV阳性伴任意细胞学结果,或者是HPV检测阴性且细胞学结果≥ASC-H,都建议进行阴道镜检查。对于HPV阴性的ASC-US/LSIL,建议在1年随访。

未来指南还会随着新技术的应用,与新技术相关的风险估计变化等变化进行实时更新,以不断完善临床诊疗方案。

参考文献:

Rebecca B. Perkins,etal.2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines: Updates Through 2023.Journal of Lower Genital Tract Disease 28, (1), 2024.

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